Evaluacion de la eficacia, en unidades de cuidados intensivos de adultos de hospitales en varias regiones de colombia, de dos niveles de frecuencia de reposicionamiento o cambio postural en la reduccion de ulceras por presion: proyecto Penfup fase II

¿Cuál es la eficacia en la prevención de úlceras por presión adquiridas durante hospitalización
entre dos niveles de frecuencia de reposicionamiento o cambio postural manual en unidades de
cuidado intensivo de adultos de hospitales en varias regiones de Colombia?
Las úlceras por presión (UPP), así denominadas y evaluadas por el Ministerio de Protección
Social en Colombia, constituyen un gran problema de salud en todo el mundo, principalmente en
el entorno de hospitalización. [1,2] Su aparición deteriora la calidad de vida de los pacientes, y
sus familias, aumentando el costo social, e incrementando el consumo de recursos en salud. La
ausencia de úlceras por presión se considera un indicador de los programas instalados de
seguridad y por lo tanto de calidad del cuidado dirigido a pacientes en riesgo a nivel hospitalario.
Aunque se consideran prevenibles, las UPP, constituyen entre el 10-50% de los eventos adversos
hospitalarios en total, y afectan entre el 30% y el 50% de los pacientes de alto y muy alto riesgo
susceptibles, especialmente aquellos hospitalizados en servicios de cuidado crítico [2,3].
Teniendo en cuenta la incidencia en hospitales colombianos entre 2.7 y 8.5 por cada 1000
egresos, el Ministerio de Protección Social en nuestro país ha planteado, dentro de sus objetivos,
investigar sobre el impacto de estrategias de prevención a nivel hospitalario en grupos de alto
riesgo, con el fin de mejorar la calidad en los servicios hospitalarios y costos en salud [4].
La incidencia de UPP en los pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos evaluados en
su mayoría con alto riesgo para desarrollar UPP, oscila entre 3,3 y 52,9% a nivel mundial. [5]. En
estos pacientes se hace difícil la percepción natural de un aumento de la presión en alguna zona
del cuerpo, y no reaccionan a cambios de posición por dolor debido a que están bajo los efectos
de sedación, analgesia y el efecto de relajantes musculares. El riesgo de UPP en pacientes
críticos se asocia con la edad (65), el tiempo de estancia hospitalaria, diabetes mellitus,
ventilación mecánica, hemofiltración venosa continua, o diálisis intermitente, uso de vasoactivos,
tratamiento con drogas sedantes y baja frecuencia en cambios posturales [6]. En Colombia, existe
la guía de Buenas Prácticas Clínicas del Ministerio de Protección Social (2014) con el fin
estandarizar intervenciones basadas en varios niveles de evidencia, prevenir y manejar estos
eventos a nivel nacional [1]. La Guía de cuidados en prevención incluye aspectos relacionados
con el cuidado de la piel como la evaluación del riesgo de cada paciente, hidratación, prevención
de la humedad excesiva por incontinencia urinaria y fecal y la implementación de medidas que
disminuyan la presión mecánica sobre áreas del cuerpo como cambios posturales y uso de
superficies de apoyo o almohadas. Esta guía coincide con las prácticas preventivas presentadas
por otras asociaciones de cuidados internacionales (Registered Nurses Association of Ontario
[RNAO]; y la National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP]) [3, 7]. Entre las prácticas
recomendadas con mejor evidencia preventiva, están algunas prácticas que han mostrado
resultados de eficacia, con precisión, y con muy pocas limitaciones metodológicas. Entre estas se
encuentran el uso de colchones antiescaras, el uso de geles en pacientes de cirugía, el cuidado
genital en pacientes con incontinencia, y uso de hidratación de piel [3,7]. El hallazgo principal de
PENFUP fase I, un ensayo clínico aleatorizado controlado mostró que no existe diferencias en
eficacia entre el uso de vaselina protectora en prevención de UPP y el uso de apósitos
hidrocoloide en zonas de riesgo, pero los costos se incrementan en $153.200 pesos colombianos
por paciente con el uso de apósitos hidrocoloides. Sin embargo, durante el desarrollo del estudio
PENFUP fase I, observamos que la práctica de cambios posturales era muy variable, e incluso
que a pacientes quienes recibieron los apósitos hidrocoloides eran menos movilizados, pues se
creían protegidos por el apósito. Empezamos a revisar la literatura sobre los cambios de posición
realizado manualmente por personal cuidador, empezando por revisiones sistemáticas y
encontramos la revisión de Gillespie BM (2014) [8], en la cual la evidencia sobre la eficacia de los
cambios posturales era muy limitada en poder y precisión. Aunque esto no significa que no sirven
o no protegen, lo que indica es que, dado que se usan y se recomienda en la prevención de UPP,
pues deben ser estudiados a fondo.
Esta recomendación de utilizarlos de “forma frecuente” en pacientes a riesgo en la Guías de
Prevención del Ministerio, de la RNAO y de la NPUAP, indica además que no se conoce cuál
debe ser la frecuencia de estos cambios para que reduzcan el riesgo de UPP al reducir el peso
corporal periódicamente en ciertas áreas críticas. En estas guías se asume de entrada que es
mejor mover que no mover cuando se trata de pacientes completamente dependientes para
movilizarse [3,7-8]. Adicionalmente, no existe evidencia alguna sobre las posibles complicaciones
que podrían estar asociadas a una sobre movilización o cuando la movilización se hace lateral
derecho o lateral izquierdo.
Los cambios posturales o también denominados como “reposicionamiento”, se definen como una
“intervención”, basada en la experiencia de los usuarios, que tiene como principal objetivo reducir
la presión mecánica sobre la piel (aumentada por la fuerza de gravedad) en áreas de riesgo bajo
prominencias óseas, en pacientes con inmovilidad completa, acostados en cama [9]. Este cuidado
lo practican profesionales de enfermería, pero se considera una responsabilidad del cuidado
multidisciplinario. El estudio de intervenciones preventivas que se realizan rutinariamente, como
los diferentes cambios posturales sin evidencia alguna sobre eficacia en el cuidado de pacientes
con alto riesgo para úlceras, en unidades de cuidados intensivos, merece ser estudiada con el fin
de solucionar la incertidumbre que existe sobre cuál es la frecuencia de cambio de posición en
pacientes inmóviles que mejor reduce estas úlceras, y cuáles las posibles complicaciones
derivadas de mayor o menor frecuencia. Este proyecto PENFUP fase 2, pretende construir un
conocimiento que nos acerque hacia las recomendaciones para su prescripción o su
contraindicación en ciertos individuos en estado crítico. Diferenciar la dosis de los cambios de
posición en términos de frecuencia que mejor reduzca la aparición de estos eventos, conducirá
hacia una mejor utilización de esta intervención en pacientes que más se pueden beneficiar de
estos avances. Así mismo un avance en la aclaración de esta incertidumbre permitirá el avance
en el conocimiento superando un atraso en cientos de años, en un cuidado de enfermería el cual
hemos venido enseñando y transmitiendo a estudiantes y profesionales, que son hoy en día
cuidadores. Un avance en el conocimiento en esta disyuntiva aún no resuelta sobre cuidado
ayudará fundar las bases sobre este cuidado que nos permitirá seguir avanzando en el futuro
hacia la estructuración de modelos de cuidado para su aplicación, la evaluación futura de costos,
y la evaluación de su aplicabilidad en todos los tipos de pacientes y circunstancias de cuidado.
Los productos que se desarrollen beneficiarán a pacientes (su calidad de vida), a familiares de
pacientes, cuidadores en servicios de hospitalización críticos (calidad laboral de los cuidadores), y
contribuirá a mejorar la calidad de los servicios hospitalarios a nivel nacional y mundial.
Finalmente, estos resultados deberán facilitar el mejoramiento de nuestras Guías de Prevención
de Úlceras por Presión del Ministerio de Protección Social, (Colombia, 2014) y el mejoramiento de
la política de seguridad del paciente implementado prácticas seguras y válidas.
Con el fin de examinar la eficacia en la prevención de úlceras por presión adquiridas durante
hospitalización entre dos niveles de frecuencia de reposicionamiento o cambio postural en
unidades de cuidado intensivo de adultos de hospitales en varias regiones de Colombia, hemos
planeado la realización de un ensayo clínico aleatorizado controlado paralelo de unidades de
cuidados intensivos (las cuales llamaremos conglomerados). Este estudio significa un avance en
la evaluación de prácticas y procesos en servicios de salud y medicina clínica al tiempo que
significa un avance en las ciencias clínicas de la salud. La metodología es la indicada cuando se
trata de estudiar prácticas establecidas en áreas y por grupos de cuidadores en hospitales y
clínicas, evitando al máximo los sesgos del cuidador, sesgos del paciente, y del investigador
(riesgo de contaminación de una intervención).

JUSTIFICACIÓN
Las úlceras por presión (UPP) son causadas por la presión, el afrontamiento o la fricción en los
puntos de mayor presión mecánica ejercida por el peso del cuerpo sobre áreas en riesgo bajo
prominencias óseas (tales como el sacro, trocánteres, escápulas, talones y codos) [1,3, 7]. El
incremento en la tasa de eventos y sus complicaciones afecta el estado físico y mental de
pacientes y familiares, disminuyendo su calidad de vida y productividad, al tiempo que aumenta
costos hospitalarios y gastos en el Sistema Nacional de Salud [1].
Los cambios de posición que se realizan manualmente como práctica usual de rutina tienen como
finalidad alternar la distribución de la presión en áreas corporales que están bajo presión entre el
cuerpo y el colchón u otras superficies de soporte [9,10]. Los cambios que realizan camas
eléctricas, muy poco utilizados por su alto costo y limitación de estudios, son realizados
finalmente por los cuidadores (planeados y ejecutados). No existe una cama que realice los
cambios del paciente sin la intervención completa de cuidadores. Aunque se sabe que un
paciente inmóvil desarrolla una úlcera en un término de dos horas estando en la misma posición,
y que la media de tiempo de aparición de las lesiones es de 5 días (PENFUP fase 1), se
desconoce cuál es la frecuencia de cambios de posición que mejor reduciría la aparición de UPP.
Un avance en este conocimiento sería de gran impacto especialmente en pacientes en estado
crítico, quienes serían los más beneficiados con estos resultados. El impacto a gran escala sería
a nivel hospitalario, pues contribuiría a mejorar los modelos de cuidado acorde con un cálculo de
personal adecuado para la implementación de una u otra estrategia de frecuencia para cambios
corporales o reposicionamiento.
El surgimiento de esta iniciativa se basa en la incertidumbre acerca del beneficio en pacientes
críticos de esta intervención, y el vacío acerca de este tópico en las recomendaciones de las
guías de práctica clínica en prevención nacional e internacional. [3,7]. Así mismo se desconoce la
posibilidad de un impacto negativo en algún tipo de pacientes en estado crítico, como debería
saberse con cualquier intervención, con el fin de establecer las contraindicaciones de la misma.
Los cálculos de personal y el tiempo que se requiere para esta intervención han sido realizados
sobre el supuesto de su eficacia en la medida que se realice con mayor frecuencia. Se desconoce
el impacto de estos cálculos en los costos hospitalarios [10].
Una evaluación del impacto de dos niveles de frecuencia para cambios posturales aplicada a
todos los pacientes desde el momento de ingreso en cuidados intensivos podría conducir hacia
una reducción de la probabilidad de desarrollar una úlcera por presión en hospitalización y
favorecer la independencia de los pacientes, mejorar calidad de vida durante hospitalización y
mejorar el pronóstico al egreso. La propuesta de aumento en la frecuencia en el
reposicionamiento se basa en datos documentados en estudios observacionales en unidades de
cuidados intensivos, donde la posibilidad para auto regular su movilización es más reducida que
en hospitalización. No existen estudios en los cuales haya un grupo comparador con otra
frecuencia excepto aquellas realizadas en donde el comparador es un sistema con cambios de
posición controladas en colchón antiescaras, o en los cuales haya existido un grupo comparador
sin la intervención [11].
Como parámetro guía para estudiar la frecuencia de recambio en la posición tenemos evidencia
de que los pacientes hospitalizados en áreas no críticas siempre están en movimiento, y cambian
de posición con una frecuencia de 16 (mediana) veces (RIC:45.0) durante el día y una frecuencia
de 10 veces(mediana) (RIC 29.3) en la noche (p=0.012). [9]. Los cambios ocurren con mayor
frecuencia hacia la posición lateral y con menos frecuencia hacia la posición supina. [9].
Información acerca de la frecuencia de cambios de posición en pacientes en cuidados intensivos
ha sido obtenido de forma indirecta de estudios de cohorte y de revisiones sistemáticas de la
literatura examinando los factores determinantes de la aparición de UPP en UCIs. [11-17]. Los
factores asociados a la aparición de úlceras por presión se describen en el estudio de Lima-
Serrano (2017), uno de los más recientes con hallazgos nuevos y otros parecidos a otras
revisiones sobre este tema [5]. Estos factores fueron la edad (OR 2.14 [95% IC 1.27-3.62]),
menor tiempo de estancia en UCI (OR 0.21[95% IC 0.14-0.31]), diabetes OR 5.58 [95% IC 1.58-
18.7), duración de MBP< 60-70mmHg (OR 1.09[95% IC 1.02-1.17]), ventilación mecánica(OR 23
[95% IC 6.42-86.6]), hemofiltración veno-venosa continua, o diálisis intermitente( OR 3.7 [IC 95%
1.03-13.86), uso de vasoactivos (OR1.02 [95% IC 1.02-1.03]), sedantes (OR 1.02 [95% IC 1.01-
1.03]) y pocos cambios posturales (OR 3.63 [95% IC 1.09-12.05]). Se encontró que las UPP
aparecen con mayor probabilidad en pacientes que son movilizados con frecuencias mayores o
iguales a 6 veces al día (OR 3.63 IC 95% [1.09-12.0]), es decir con una frecuencia de cambios de
posición cada 4 horas en 24 horas, al ser comparado con colchones de presión [5,7]; y una
probabilidad de 2.96 para el desarrollo de úlceras por presión Grado II (95% IC 1.23-7.15). [7].
Teniendo en cuenta esta información establecemos la hipótesis de que niveles de alta frecuencia
en el recambio postural cada 2 horas o menor, podrían ser protectores para UPP; y que niveles
con frecuencia más laxa superior a cambios posturales cada 4 o 5 horas podrían estar a favor de
producir UPP.
Un progreso en este conocimiento está orientado hacia el mejoramiento de la calidad en servicios
hospitalarios la prevención en salud, la promoción de nuevos conceptos curriculares en medicina
clínica, seguridad de pacientes y probablemente permitirá la exploración futura de estudios
relacionados con costos asociados a lesiones por presión, cambios posturales comparado con
tecnología especializada. Los procesos de acreditación hospitalaria en Colombia evalúan el
impacto de la prestación de servicios de alta calidad, mediante la evaluación de los resultados de
los pacientes. Se sabe que no hemos avanzado en la reducción en la tasa de UPP a nivel
nacional (e internacional) y se requiere del fortalecimiento institucional en la identificación de
intervenciones que mejoren los resultados en los pacientes, servicios hospitalarios con alcances
en el sistema de salud.
Teniendo en cuenta estos antecedentes hemos planeado el desarrollo de un estudio multicéntrico
por conglomerados paralelo, con el fin de evaluar la eficacia entre dos niveles de frecuencia de
cambio postural en unidades de cuidado intensivo de adultos de hospitales en varias regiones de
Colombia.

Evaluar la eficacia en la prevención de úlceras por presión adquiridas durante
hospitalización de dos niveles de frecuencia de reposicionamiento o cambio postural manual en
unidades de cuidado intensivo de adultos de hospitales en varias regiones de Colombia.

1-Evaluar la factibilidad de la participación en un experimento aleatorizado por conglomerados de
las UCIs de diferentes hospitales en diversas regiones de Colombia invitadas a participar.
2- Describir las características estructurales y asistenciales de las UCI participantes, así como las
características demográficas y clínicas de sus pacientes admitidos durante el periodo de
participación en el proyecto.
3-Implementar y monitorear la frecuencia de administración de una intervención de
reposicionamiento en dos niveles de frecuencia pre-establecidos en las UCI participantes.
4- Evaluar la incidencia de úlceras por presión ocurridas en las UCI participantes durante el
periodo de implementación.
5- Evaluar el impacto de la intervención del nivel de mayor frecuencia, relativa a la del nivel de
menor frecuencia, en términos de UPP, y desenlaces secundarios en las UCI participantes.
6-Evaluar la validez de la clasificación de las úlceras registradas fotográficamente en todos los
centros participantes.
7- Explorar el impacto de la intervención en subgrupos de UCIs (quirúrgica, médica, neurológica ó
mixta).
8- Promover la investigación clínica en enfermería en red a través de la experiencia de la
conducción de estudios de intervención pragmáticos.