Diseño y validación de una guía clínica de atención en salud mental prenatal dirigida a usuarias del servicio de control prenatal del instituto de salud de Bucaramanga-isabu

Los riesgos inherentes al sexo femenino en el campo de la salud mental se tornan aún más evidentes durante el período prenatal y posnatal, tiempo durante el cual los cambios biológicos y psicosociales a los que se ve sometida la futura madre pueden traspasar las barreras de adaptación normal a este etapa y desembocar en alteraciones psicológicas. Aunque el embarazo es usualmente considerado como un tiempo de relativo bienestar mental, las alteraciones hormonales durante este período pueden cambiar la vulnerabilidad a los desórdenes mentales (Glover & Kammerer, 2004).

En el caso específico de la depresión, los estudios han mostrado que las tasas de depresión prenatal son igual o más altas que las tasas de depresión posparto (Misri, 2007). De esta manera, la idea de que el embarazo es una época de alegría ininterrumpida ha sido cuestionada por los resultados de investigación que muestran, de forma contraria a esta creencia, como muchas mujeres padecen síntomas clínicamente significativos, tanto de ansiedad como de depresión, durante el período gestacional (Bennett & cols, 2004; Heron & cols, 2004; Gavin & cols, 2005; WHO, 2009; Rodriguez y Shiavo, 2011; Rochat & cols, 2011; Giardinelly & cols, 2012;). Los hallazgos de investigaciones desarrolladas sugieren que, sólo en Estados Unidos, el 14.5% de las mujeres embarazadas presentan un episodio depresivo durante su período de gestación; de igual forma, el 14.5% de las mujeres experimentan un nuevo episodio durante los tres meses posteriores al nacimiento de su hijo (Gaynes & cols, 2005).

De igual forma, diferentes estudios han documentado de manera específica los efectos que la depresión y la ansiedad materna representan tanto para el curso normal del embarazo, como para el crecimiento y desarrollo del bebe; dichas efectos pueden incluir bajo peso al nacer, parto prematuro, retraso en el crecimiento, problemas emocionales y conductuales del niño, restricción en el crecimiento fetal, entre otros (Hoffman y Hatch, 2000; Chung & cols, 2001; O'Connor & cols, 2002; orr, James y Blackmore, 2002; Davis & cols, 2004; Dayan & cols, 2006; Li, Lui y Odouli, 2009; Grote & cols, 2010; Surkan & cols, 2011).

Con respecto a la relación entre la salud mental materna y los desenlaces perinatales materno-fetales, se conocen estudios prospectivos en el primer mundo que mostraron alguna asociación entre la depresión y la prematurez, la indicación de cesárea, y el bajo peso al nacer, aunque la magnitud del efecto variaba en función de la medición de la depresión, la ubicación del país y el estado socioeconómico, sin embargo, en las revisiones sistemáticas al respecto se observan dificultades y contradicciones encontradas entre los estudios, en gran parte debido a las escalas utilizadas para medir la depresión ( Grote & cols, 2010).

Tras analizar más de 80 de estudios publicados en los que se tenía como uno de los objetivos el determinar la existencia de una relación entre diversos estados emocionales y eventos estresantes durante el embarazo con el parto prematuro, Dunkel-Schetter y Glynn (2011) concluyen que de entre los diferentes estados emocionales analizados, la ansiedad prenatal puede considerarse el más fuerte predictor del parto prematuro; por otra parte, los autores también argumentan que los resultados de las investigaciones permiten evidenciar como la depresión durante el período de gestación puede estar más relacionada con el bajo peso al nacer.

Un meta-analisis publicado en el año 2010, analizó los datos de 20 investigaciones que exploraron la relación entre la depresión y el bajo peso al nacer, encontrando que una alta presencia de sintomatología depresiva representaba entre 1.4 y 2.9 más riesgo de bajo peso al nacer en los países en vías de desarrollo, para los países desarrollados, como Estado Unidos, este riesgo era del 1.2 (Goedhart & cols, 2010).

Un estudio de Pakistan comparó 147 madres físicamente saludables con 147 madres diagnosticadas con los criterios del ICD-IO para la depresión, encontrando que los infantes de las madres depresivas tenían más bajo peso al nacer (media 2910 gr) que los de las madres no depresivas (media 3022 gr). El factor de riesgo relativo para el bajo peso al nacer en los hijos de las madres depresivas fue más significativo, aún después de ajustar las variables confusoras por medio de un análisis multivariado (Rahman, Bunn, Lovel y Creed, 2007). En otro estudio de cohorte prospectivo desarrollado en Francia, los investigadores encontraron que la tasa de parto espontaneo prematuro era significativamente más alta entre las mujeres que tenían altos puntajes de depresión aún después de realizar los ajustes de las posibles variables confusoras (Dayan & cols, 2006). De igual forma Field, Diego y Hernández-Reif (2006) identificaron una elevada actividad fetal, retardo en el crecimiento fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer como consecuencias comunes de la depresión materna.

La presencia de sintomatología depresiva durante el embarazo puede incrementar el riesgo de parto prematuro tal y como lo indican los resultados de investigación previamente descritos. En este sentido, algunos autores proponen como explicación a esta asociación que la presencia de sintomatología depresiva elevada durante el embarazo está asociada con un estado de salud materna disminuido, lo que podría aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, incluyendo el nacimiento prematuro. Las investigaciones han indicado que un estado de salud materna disminuido puede contribuir a malos resultados del embarazo; por lo tanto, puede ser posible que los síntomas depresivos prenatales maternos se asocien con un deterioro de la salud de la madre, lo que a su vez aumenta el riesgo de resultados adversos en el embarazo (Goldenberg & Culhan, 2005; Haas & cols, 2005; Orr, Blazer, James & Reiter, 2007).

Se estima que el 20% de las mujeres presentan síntomas de ansiedad durante la gestación, condición que según resultados de investigación publicados en los últimos años es un posible factor determinante tanto del parto prematuro como del bajo peso al nacer. La presencia de ansiedad puede afectar negativamente el proceso de gestación al ser considerada mediadora de cambios endocrinos y de comportamientos de riesgo, tales como el hábito de fumar, inadecuado acceso a control prenatal y/o demoras en el inicio del mismo, ganancia de peso gestacional inadecuada, entre otros. Adicionalmente los estudios epidemiológicos permiten observar que la ansiedad durante este período es subdiagnosticada dado que algunas mujeres no refieren sus quejas por diversos motivos, y en otros casos los síntomas de ansiedad son muchas veces confundidos con problemas orgánicos (Baghwanani, Seagraves, Dierker, & Lax, 1997; Mancuso, Schetter, Rini, Roesch, & Hobel, 2004; Rondo, & cols, 2003).

En resumen, se puede considerar que la presencia de ansiedad y depresión durante el período gestacional representan un factor de riesgo para el parto prematuro y el bajo peso al nacer; al respecto es pertinente reconocer que a pesar de la existencia de relaciones lineales entre la ansiedad y el parto prematuro, y la depresión y el bajo peso al nacer, propuestas por diferentes investigadores, no debe dejarse de lado el análisis de las vías en las cuales las diferentes interacciones entre estas condiciones emocionales actúan produciendo desde resultados maternos adversos en el corto plazo, hasta problemas de comportamiento durante la adolescencia. La siguiente figura, propuesta por DunkelSchetter y Tanner (201 2), resume de forma esquemática las asociaciones ya encontradas en la literatura al igual que plantea la existencia de otras variables que modularían estas asociaciones, las cuales deben ser objeto de investigación.

En relación a los posibles efectos de la depresión perinatal sobre el desarrollo cognitivo del infante, Evans y colaboradores (2012) encontraron que la presencia de depresión prenatal podría ser más importante como efecto modulador de dichos efectos que la depresión presente en otros tiempos, lo cual es consistente con hallazgos previos que indican que el período prenatal puede ser más importante que el posnatal para varios aspectos del desarrollo del niño.

Koutra y colaboradores (2013) encontraron en su estudio que los altos niveles de síntomas depresivos maternos prenatales, independientemente de los síntomas depresivos posparto y después de controlar los resultados adversos del parto y otros factores de confusión, se asociaron con el desarrollo cognitivo adverso, igualmente altos niveles de ansiedad materna prenatal se asociaron con un pobre desarrollo social y emocional de los infantes medido a los 18 meses de edad.

El estrés, la depresión y la ansiedad afectan del 15 al 20% de las mujeres gestantes, sin embargo, poco menos del 20% de los proveedores de cuidado prenatal evalúan e intervienen los problemas de salud mental y menos del 20% de las mujeres embarazadas busca atención en salud mental. Para aquellas que buscan tratamiento, la falta de integración del sistema de salud y las barreras existentes frecuentemente dificultan el acceso a tratamiento. Sin intervención, una pobre salud mental prenatal puede persistir por años e impactar el bienestar futuro de la madre, el niño y la familia (Kingston & cols, 2014).

Dada la alta morbilidad asociada con la depresión y la ansiedad durante el período perinatal 1 y los efectos adversos que estos desórdenes representan para la salud de la madre y del infante, es imperativo que aquellas mujeres en riesgo, o ya sintomáticas, sean identificadas lo más pronto posible en el período perinatal y remitidas para una manejo adecuado (Austin, Middleton, Reilly, & Highet, 2013). Por lo anterior, se torna relevante el diseño de guías de atención en salud mental para las mujeres, centradas tanto en la identificación temprana de la sintomatología asociada (incluidos los factores de riesgo psicosocial), así como en los planes de intervención psicológica y/o psiquiátrica requerida según la gravedad del caso.

Proporcionar las mejores condiciones de atención en salud a la población de gestantes se convierte en un tema prioritario de salud pública; dicha atención debe ir vas más allá de los controles prenatales tradicionales, e incluir una evaluación psicosocial que permita identificar e intervenir sobre los factores de riesgo asociados al desarrollo y mantenimiento de los diferentes problemas de salud mental identificados en la literatura. Para el caso colombiano, el Ministerio de Salud y Protección Social y COLCIENCIAS, publicaron en el año 2013 la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, paño o puerperio, documento técnico basado en la evidencia el cual se sugiere el protocolo de atención a la mujer durante este período; si bien es cierto hay lineamientos generales en relación a la identificación de factores de riesgo para depresión y la aplicación de un instrumento de evaluación biopsicosocial, el énfasis predominante sigue siendo biológico, lo que implica que la atención a la salud mental de la mujer durante el período prenatal sigue siendo incipiente.

Resultados previos de la investigación que actualmente está siendo desarrollada por Mojica, Redondo y Zambran02 , revelan una tasa de prevalencia de sintomatología depresiva del 20%, para el caso de la ansiedad este valor es de 18%. Los anteriores datos, aunque preliminares, coinciden con aquellos reportados en la literatura internacional, y colocan de manifiesto la necesidad sentida en relación a la atención de la salud mental de la mujer, específicamente durante el período prenatal. El análisis de los datos de la investigación en mención permitirá al equipo investigador determinar, para el caso de un sector de la población gestante de Bucaramanga, tanto las tasas de prevalencia de sintomatología depresiva y ansiosa como su relación con una serie de factores de riesgo psicosocial que han sido identificados en la literatura, fenómeno del cual se desconoce su comportamiento en la ciudad.

Dado que para el caso colombiano la atención en salud mental prenatal es aún un tema poco explorado si lo comparamos con las iniciativas que desde hace varios años se vienen desarrollando en países como Australia, Estados Unidos, Canadá e Inglaterra, se torna relevante ampliar el espectro de atención en este campo, para lo cual se deben diseñar protocolos de atención sensibles a la realidad nacional y regional, que permitan a los profesionales de la salud la identificación temprana de factores de riesgo psicosocial y sintomatología asociada con la depresión y/o ansiedad, lo cual se convierte en una forma estratégica de prevención, que tendrá un impacto positivo tanto en la salud de la madre y de su descendencia, como en el clima familiar. Una vez identificadas las mujeres en riesgo, el sistema de salud debería propiciar un seguimiento adecuado de las mismas, que contemple la mitigación del impacto de los factores psicosociales identificados así como la remisión a profesionales de la salud mental especializados según la severidad del caso. En este orden de ideas el interés del presente proyecto de investigación se centra en el diseño y validación de una guía clínica de atención en salud mental prenatal para las mujeres que asisten al control prenatal ofrecido por el Instituto de Salud de Bucaramanga ISABU, el cual atiende a población afiliada al Régimen Subsidiado en Salud que reside principalmente en el sector norte de la ciudad, zona vulnerable potencialmente beneficiaria de acciones encaminadas a mejorar su estado de salud y su calidad de vida.

Diseñar y validar una guía clínica de atención en salud mental prenatal para la población usuaria del servicio de control prenatal del Instituto de Salud de Bucaramanga ISABU.

1.Definir el sustento teórico del protocolo de acuerdo al análisis de la revisión sistemática de la literatura.
2.Diseñar y validar el protocolo de atención tomando en consideración la revisión sistemática de la literatura y los factores de riesgo psicosocial identificados en la población.
3.Socializar la versión final de la guía a la comunidad académica y de profesionales de la salud que lo emplearan.